	성 명		주민등록번호
	주 소
	E-mail			종 교
현재 부산광역시 관내 사회복지법인 이사나 감사로 참여하고 있는 기관
직장 및 전화번호	직장명 : 직 위 :
	☎ 직 장 : 자 택 : 휴대폰 :
주요경력
최종학력	학교명 : 전 공 : 학 위 :
주요관심분야 (1,2,3순위로 표시, 3개 분야 선택)	① 노인( ) ② 장애인( ) ③ 여성( ) ④ 보육( ) ⑤ 아동( ) ⑥ 청소년( ) ⑦ 기타( )
사회복지사업관련 법정 자격증(급수)	① ② ③

사회복지법인 외부추천이사 신청서

위 본인은 『사회복지사업법』 제19조와 관련하여 사회복지법인 이사의 결격사유가 없음을 서약하고, 외부추천이사 신청서를 제출합니다.

2022년     월     일

신청인              (서명)

영도구 지역사회보장협의체 귀중